Inscription Keeping me Alive ASBL

Créée à la demande de Nicolas Franckx, l'ASBl Keeping me Alive a pour objectif d'aider la recherche scientifique contre le cancer des glandes salivaires.

Prénom : *

Nom de famille : *

Sexe *

Homme

Femme

Langue : *

Adresse e-mail : *

Pays : *

Numéro de GSM (facultatif) :

Inscription : *

Je confirme que je désire m'inscrire pour rester informé(e) des futures activités de l'ASBL Keeping me Alive.

Je souhaite devenir membre adhérent (cotisation gratuite). Je m'engage donc à être disponible pour aider lors de certains événements de l'ASBL (1 à 2 fois par an).

* Champs obligatoires