Inschrijving vzw «Keeping me alive»

Opgericht op vraag van Nicolas Franckx heeft de vzw «Keeping me alive» tot doel om het wetenschappelijk onderzoek naar speekselklierkanker te helpen.

Voornaam: *

Achternaam: *

Geslacht *

Man

Vrouw

Taal: *

E-mailadres: *

Land: *

GSM-nummer:

Inschrijving: *

Ik bevestig dat ik mij wil inschrijven om op de hoogte gehouden te worden van de komende activiteiten van de vzw «Keeping me alive».

Ik wens geassocieerd lid te worden (geen lidgeld). Ik stel me beschikbaar om tijdens bepaalde activiteiten van de vzw een helpende hand te bieden (1 of 2 maal per jaar).

* Verplichte velden